病例书写原则？

一、病例书写原则？

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、 及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。

（一）客观

患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病 历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。

（三） 准确

医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。

（四） 及时

医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时 内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术 后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少 2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患 者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

（五） 完整

严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录 患者病情变化、治疗方案。

（六） 规范

严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医 政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写 质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医 发〔2016〕24 号）等。

二、书写交接班病例时 首先书写的是？

首先写出院病人，再写入院病人，再写重点病人

三、为什么医生都用钢笔书写病例？

不是所有医生都有这个习惯吧，可能只是个人爱好吧

四、病例书写规范，主诉字数包括标点吗？

字数一般不超过20个,但并非绝对。 诊断学上要求主诉不宜过长,20 字左右为宜。但是这20个字数应当包括标点符号在内。相关病历书写规定和教材都是说一般不超过20个字,但也并非绝对。

《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。

五、妇产科病例书写中常用的英语有哪些？

妇产科的英文：obstetrics and gynecology department一般缩写为首字母大写，但不代表所有的科室都可以缩写。整理了几个常见的医院科室缩写：HOSPITAL 医院PICU 儿童重病监护病房EICU 急诊重症监护室OICU 产科重症监护室 CICU 先天性心脏病监护室RICU 呼吸科重症监护室SICU 外科重症监护室UICU 新生儿重症病房MICU 内科重症室MRI 磁共振室ECG 心电图室OR 手术室DSA 数学减影血管造影

六、护理病例的书写格式有哪三种？

一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等

二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录

三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应

七、病例病例区别

病例和病例区别

在医学领域，病例和病例是两个常用到的术语，但很多人经常将两者混淆。在本文中，我们将详细介绍病例和病例的区别，帮助读者更好地理解这两个概念。

什么是病例？

病例是指一个病人的详细状况、疾病症状、治疗过程以及病历记录等内容的综合描述。病例通常包括病人的个人信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等方面的内容。

以一个实际例子来解释病例更容易理解。假设一个患者感到头痛和乏力，并且开始出现发烧症状。他去看医生，并将自己的症状告诉医生。医生会询问临床病史、检查患者的生理状况并进行相关检查，综合这些信息医生分析病情、做出诊断，并为患者制定治疗方案。这整个过程就构成了一个病例。

什么是病例区别？

病例区别是指对多个病例进行比较和分析，通过对比不同病例之间的差异和共同点，从而得出相关结论。病例区别能够帮助医生更好地理解某种疾病的表现、病因、治疗等方面的特点。

继续以头痛和乏力为例，如果有十个患者都出现了类似的症状，医生就可以将这十个病例放在一起进行比较和分析。他们可以观察患者的共同特点，例如年龄、性别、疾病发作时的情况等，从而找出可能的共同病因。通过病例区别，医生可以更好地了解这种类型的疾病，并采取相应的治疗措施。

病例和病例区别的联系

病例和病例区别是密切相关的，两者之间具有一定的联系。病例是个体的，而病例区别是集体的；病例关注于一个病人的具体状况，而病例区别关注于多个病例之间的差异和共同点。

通过比较和分析不同病例之间的病情和治疗效果，医生可以形成更全面的认识和理解。病例区别可以帮助医生更好地判断疾病的类型、病因，以及为患者制定更精准的治疗方案。因此，病例和病例区别在医学实践中都扮演着重要的角色。

如何进行病例区别研究？

进行病例区别研究需要医生或研究人员收集大量的病例信息，并进行统计分析。下面是一些常用的病例区别研究方法：

• 收集病例数据：收集与研究主题相关的不同病例的详细信息。
• 制定研究设计：确定研究的目的、研究方法和研究范围。
• 数据分析：使用统计方法对病例数据进行分析，发现病例之间的差异和共同点。
• 得出结论：根据数据分析的结果，得出相应的结论并进行讨论。

通过以上步骤，病例区别研究能够帮助医生和研究人员更全面地了解某种疾病的特点，并为临床实践提供科学依据。

总结

病例和病例区别是医学领域中常用的术语，但含义上有一定的差异。病例是指一个病人的详细状况和治疗记录，而病例区别是对多个病例进行比较和分析的过程。病例区别的研究能够帮助医生更好地理解某种疾病的特点，并为制定治疗方案提供科学依据。

病例和病例区别在医学实践中具有重要的价值，对于提高医生的临床能力和开展医学研究都具有积极的意义。因此，加强对病例和病例区别的学习和理解对于医学从业者来说至关重要。

八、病例演讲和病例汇报的区别？

病例演讲和病例汇报是医学教育和研究中常见的两种形式，它们在内容、形式和目的上有一些区别。1. 内容：病例演讲通常是一种详细的病例报告，涵盖了病人的主要病史、临床表现、实验室检查、诊断过程、治疗方案以及疾病预后等内容。病例演讲重点关注个体病例，旨在提供详细的个案分析。病例汇报则更偏重于对一组相关的病例进行总结和分析，比如同一种疾病的多个病例或者一种治疗方法的多个病例，涵盖的内容可能更广泛。2. 形式：病例演讲通常是一个口头报告，会使用幻灯片或其他辅助工具来说明病例的各个方面。演讲者会使用详细的语言来描述病例，并可能回答听众的问题。病例汇报可以采用不同的形式，包括口头报告、书面报告、海报展示等，具体形式与场合相关。3. 目的：病例演讲的主要目的是向听众传达病例的详细信息，包括病例处理的决策过程和经验教训。演讲者通常会向听众阐明自己的观点或建议，可能会引发讨论和互动。病例汇报的目的是通过多个病例的总结和分析来推广医学知识和经验。它可以传达病例序列的共同特点，探讨疾病的潜在机制，评估治疗方法的有效性等。总之，病例演讲和病例汇报是传达病例信息的两种不同形式，演讲更注重个体病例的详尽分析，而汇报更侧重对病例群体的总结和分析。

九、牙龈炎需要治疗吗？

牙龈炎需要治疗。牙龈炎有可能造成红肿、出血，滋生牙结石。可以通过龈上洁治、彻底清除菌斑牙石。患有牙龈炎，不一定需要吃药，主要要注意预防复发牙龈炎，平时保持良好的口腔卫生状态。

十、牙龈炎多久能好啊？

牙龈炎一般会红肿疼痛，跟平时不注意牙齿卫生有关系，也需要进行治疗，一般需要坚持治疗3-5天左右会好，可以在医生指导口服消炎药和止痛药，必要时点滴消炎抗感染，不能吃上火食物，刺激性食物，多吃新鲜蔬菜和水果，注意饮食清淡为主。